C ENTRE

               P ROMOCIÓ

              A CTIVITATS

                 M UNTANYA

Full d’inscripció

Núm. inscripció

Preu inscripció

CAMPAMENT 2017

35és Estades Multiaventura

   

NOM

COGNOMS

 

 

Data Naixament

E-mail

EDAT

 

   

Domicili

 

Població

Codi Postal

Comarca/país

 

   

Telèfons dels pares durant el campament

 

SOL·LICITUD i AUTORITZACIÓ dels pares o tutors

En

Na

Autoritzen al seu fill/a

a participar al Campament organitzat pel Centre de Promoció d'Activitats de Muntanya, de Balaguer, que realitzarà durant els dies del 17 al 30 de juliol del 2017, al campament de Toirigo a Caldes de Boí, a la Vall de Boí (Alta Ribagorça). Per tant sol·liciten que el seu fill/a sigui admès, a la vegada que deleguen la potestat del nen/a al Director del Campament, Antoni Ricart i Serena, per realitzar l'activitat i en les decisions mèdiques que fora convenient aplicar en un cas d'urgència, sota pertinent direcció facultativa. A la vegada SI NO (taxeu el que no procedeix) autoritzen que el seu fill/a pugui sortir al reportatge fotogràfic de record sobre el campament d'us exclusiu per al C.P.A.M. i per als pares dels acampats 

És preferible taxar el NO en el tema de les fotografies, per bé de l'infant, ja que d'aquesta manera no cal estar pendent de si està present o no mentre es tira la fotografia fent l'activitat

Signatura del pare

 

DNI: ______________________

Signatura de la mare

 

DNI: _______________________

 

DADES DE SALUT (a omplir pels pares)

Encercleu el que calgui

És al·lèrgic/a? SI NO

En cas afirmatiu, indiqueu a què:

 

Ha patit alguna malaltia crònica? (asma epilèpsia, etc...) SI NO

 

Té problemes de vista?

SI

NO

Té problemes d’oïda?

SI

NO

Té problemes motrius?

SI

NO

En cas afirmatiu quins són els problemes que te l’acampat/da?

 

 

Pot menjar de tot?

SI

NO

En cas que hagi algun aliment que no pot prendre, indiqueu quin és

 

 

 

Pren algun medicament?

SI

NO

En cas afirmatiu, quins son, a la vegada, heu de saber que heu de donar la conformitat per escrit de la seva administració, al Director del Campament

 

 

 

Està protegit de les vacunes assenyalades en la normativa vigent?

SI

NO

OBSEVACIONS EN GENERAL SOBRE ELS ASPECTES QUE CONSIDEREU OPORTÚ

 

 

 

 

OBSERVACIÓ GENERAL PER PART DE L’ENTITAT

Totes les dades que com a responsables dels acampats heu donat, ja sigui com a pares o tutors dels mateixos/es, son dades confidencials que solament tindrà accés el Director/a del Campament i, si convé, el monitors/a responsable de l’acampat/da a criteri del Director/a del Campament.