CENTRE DE PROMOCIÓ D

	CENTRE PROMOCIÓ ACTIVITATS MUNTANYA
Full d’inscripció		Núm. inscripció	Preu inscripció
CAMPAMENT 2023 40és Estades d'Excursionisme
NOM	COGNOMS

Data Naixament	E-mail		EDAT

Domicili

Població	Codi Postal	Comarca/país

Telèfons dels pares durant el campament

SOL·LICITUD i AUTORITZACIÓ dels pares o tutors
En		Na
Autoritzen al seu fill/a
a participar al Campament organitzat pel Centre de Promoció d'Activitats de Muntanya, de Balaguer, que realitzarà durant els dies del dimecres 19 de juliol al diumenge 30 de juliol del 2023, al campament de Toirigo a Caldes de Boí, a la Vall de Boí (Alta Ribagorça). Per tant sol·liciten que el seu fill/a sigui admès, a la vegada que deleguen la potestat del nen/a al Director del Campament, Antoni Ricart i Serena, per realitzar l'activitat i en les decisions mèdiques que fora convenient aplicar en un cas d'urgència, sota pertinent direcció facultativa. A la vegada SI NO (taxeu el que no procedeix) autoritzen que el seu fill/a pugui sortir al reportatge fotogràfic de record sobre el campament d'us exclusiu per al C.P.A.M. i per als pares dels acampats
És preferible taxar el NO en el tema de les fotografies, per bé de l'infant, ja que d'aquesta manera no cal estar pendent de si està present o no mentre es tira la fotografia fent l'activitat
Signatura del pare DNI: ______________________		Signatura de la mare DNI: _______________________

^{DADES DE SALUT}^{(a omplir pels pares)}
Encercleu el que calgui
És al·lèrgic/a?	SI		NO	En cas afirmatiu, indiqueu a què:

Ha patit alguna malaltia crònica? (asma epilèpsia, etc...)		SI			NO

Té problemes de vista?				SI		NO
Té problemes d’oïda?				SI		NO
Té problemes motrius?				SI		NO
En cas afirmatiu quins són els problemes que te l’acampat/da?

Pot menjar de tot?				SI		NO
En cas que hagi algun aliment que no pot prendre, o no li agradi, indiqueu quin és

Pren algun medicament?				SI		NO
En cas afirmatiu, quins son, a la vegada, heu de saber que heu de donar la conformitat per escrit de la seva administració, al Director del Campament

Està protegit de les vacunes assenyalades en la normativa vigent?				SI		NO
OBSEVACIONS EN GENERAL SOBRE ELS ASPECTES QUE CONSIDEREU OPORTÚ

OBSERVACIÓ GENERAL PER PART DE L’ENTITAT
Totes les dades que com a responsables dels acampats heu donat, ja sigui com a pares o tutors dels mateixos/es, son dades confidencials que solament tindrà accés el Director/a del Campament i, si convé, el monitors/a responsable de l’acampat/da a criteri del Director/a del Campament.